Если психиатрия в традиционном понимании это отрасль сугубо клинической медицины, изучающая психические расстройства через призму методологии медицины, включая методы их диагностики, профилактики и лечения, то пастырская психиатрия – это та область, где методология медицины пересекается с религией и духовностью.
При этом возникает особое смежное пространство, где одновременно действуют и духовные законы и принципы и медицинские и невозможно чётко провести грань между одним и другим, поскольку то, что с сугубо медицинской точки зрения может считаться психопатологией, с религиозной точки зрения может считаться условной нормой и наоборот.
«Существуют такие душевные состояния, которые не могут быть определяемы категориями нравственного богословия и которые не входят в понятие добра и зла, добродетели и греха. Это все – те «глубины души», которые принадлежат к области психопатологической, а не аскетической.
…Пастырь должен … прочитать хотя бы одну-две книги по пастырской психиатрии …чтобы огулом не осудить в человеке как грех то, что само по себе есть только трагическое искривление душевной жизни, загадка, а не грех, таинственная глубина души, а не нравственная испорченность». (Архимандрит Киприан Керн)
Именно поэтому к целому ряду психических состояний, аномалий и процессов, связанных с воцерковлением и некорректным душепопечением, не может быть применим один только клинический подход, а должно применяться совместное воздействие и понимание – и медицинское (клиническое) и духовное (пастырское и религиозное).
«Священник не может быть профессиональным психиатром, но он должен… иметь какие-то познания о том, как проявляется душевная болезнь.
Когда душевнобольной человек оказывается верующим, его душевное состояние отбрасывает тень на все, в том числе на его жизнь в Церкви.
И очень важно, чтобы священник был в состоянии различить, где болезнь, а где подлинный мистический опыт.» (Митрополит Антоний (Блюм)
Данный сочетанный или точнее междисциплинарный подход, связанный с медицинским пониманием основных проявлений, закономерностей течения, причин возникновения психических заболеваний и серьёзных расстройств, а также особенностей пастырского душепопечения лиц, ими страдающих, и получил название пастырской психиатрии.
Таким образом – пастырская психиатрия – это междисциплинарная область, занимающаяся изучением этиологии, проявлений и закономерностей течения психических заболеваний и расстройств у категории верующих людей с целью наиболее правильного и корректного их душепопечения.
Цель пастырской психиатрии не только наиболее грамотно помочь психически и душевно больным людям в приобщении к вере и церковной жизни, но и помочь в подготовке будущих священников к пастырскому попечению о лицах, страдающих серьёзными психическими расстройствами
Данную задачу и решает открытый недавно учебный курс “Пастырская психиатрия”.
Задачи курса: дать общие представления о симптомах психических болезней, научить распознавать основные признаки психических расстройств, очертить особенности пастырского и врачебного подхода к больным; наметить принципы пастырской тактики при тех или иных конкретных проявлениях психической патологии.
Особенностью пастырской психиатрии является то, что она стремится проникнуть в те сферы душевной жизни, которые не квалифицируются как грех, но «соседствуют» с ним или «подталкивают» болеющего к последнему. Например, тревога (если это симптом) не является грехом, однако может привести к тяжким последствиям ее обладателя. В результате психической болезни душа человека как бы покрывается «дымкой тумана», который нужно рассеять. Такая душа, как правильно заметил один священник, теряет путь к Господу.
Воля человека ослабляется. Пастырские наставления оказываются преждевременными, потому что не могут быть восприняты страждущим адекватно. Лечить такие хвори исключительно аскетическими средствами не всегда оправдано. Здесь будет уместна помощь психиатра. Хорошо, если на приходе окажется православный врач. В таком случае священник может воспользоваться его помощью. Знания по психиатрии самому батюшке тоже сгодятся. Психиатрия в этих ситуациях не противостоит пастырству, но стремится обогатить его некоторыми сведениями. Задача священника – настроить окормляемого на терпение и смирение, помолиться за него. Задача врача – уповая на помощь Божию, лечить душевные расстройства методами современной медицины.
Психиатр-психотерапевт, воздействуя на волю человека, его разум и эмоции, помогает преодолеть болезнь или ее последствия. Он пытается устранить патологические симптомы и синдромы со стороны центральной нервной системы, такие как депрессия, тревога, астения и др., которые возникли не в виду вражеского искушения, но по причинам биологическим и наследственным. По своем выздоровлении (когда это бывает возможно) человек вновь возвращается в обычное состояние. Он может трезво смотреть на окружающую жизнь и на себя, посещать храм Божий, молиться, работать на благо семьи и общества.
По мере выздоровления больного, «удельный вес» психиатрической помощи будет ослабевать, а духовной – напротив, возрастать. Безусловно, вышеописанное лишь эскизно изображает такую сложную область знаний как пастырская психиатрия.
Как пишет в своей книге известный православный психотерапевт Дмитрий Авдеев – “Священнику в деле духовного окормления психически больных прихожан следует помнить, что у верующего человека болезнь тесно переплетается с его религиозностью. Хотя душа и недугует, но она и верует, и стремится к Создателю. Психические нарушения в этих случаях имеют ряд особенностей. Так, например, во время депрессии у больных часто отмечаются следующие признаки: упорные мысли о богооставленности, отчаяние во спасении, глубокое уныние. Если такое настроение держится более полумесяца и не проходит после молитвы и св. Таинств, то это дает основание предполагать наличие психической болезни, и в этих ситуациях помощь психиатра очень уместна. Приведу еще пример. В психиатрии есть диагноз, который именуется «религиозная паранойя». Выставляется он на основании данных, свидетельствующих о специфических расстройствах мышления. Проявления религиозной паранойи разнообразны. В одних случаях это, к примеру, выглядит как отказ от социальных обязанностей. В других – пренебрежение гигиеной, принятие без благословения непомерных подвигов поста, молитвы и др. Эти состояния отличаются от прелести или духовного заблуждения и неопытности и по ряду других проявлений, ставящих их в одну группу с иными душевными недугами.
Священнику важно разбираться, где грех, а где болезнь. От этого будут зависеть многие особенности душепопечения.
К сожалению, у некоторых священнослужителей сложилось мнение о нецелесообразности психиатрической помощи как таковой. Душевные болезни ими воспринимаются либо как результат воздействия злого духа, либо – как следствие греховного повреждения души. И только.
Опыт показывает, что такого рода пастырские умозаключения не улучшают психическое состояние болящих пасомых. Порой приходится видеть, как некоторые из них мучаются, страдают от болезни, но за версту обходят кабинет психиатра, даже православного.
Понимаю, что отношение к психиатрии особенное. Вспоминаются недавние времена, когда правители государства пытались использовать психиатрию как политический инструмент для подавления инакомыслия. Это было, тут уж ничего не скажешь. Скажу лишь следующее. Два факта, на мой взгляд, бесспорны.
Первый – наличие душевных (психических) заболеваний.
Второй – большинство моих коллег пытаются достойно выполнять свои профессиональные обязанности.
Кстати сказать, что закон о психиатрии в настоящее время гарантирует религиозные свободы психически больных. Да и сами психиатры меняются. Сегодня среди них становится все больше верующих людей.
Как-то на прием пришла психически больная женщина, которая долгое время не могла принять решение – обращаться ей к психиатру или нет. Это обстоятельство и побудило ее написать письмо старцу-архимандриту Кириллу (Павлову).
Батюшка, со слов женщины, ответил ей так: «Обратиться к психиатру можно, но надо и помолиться, чтобы Господь, если есть на то святая Его воля, через врача исцелил Ваше заболевание».
Мне известно, что и другие опытные духовники благословляли лечение у психиатра.” (Душевные болезни: православный взгляд. Авдеев Дмитрий Александрович)
Поведение священника определяется общей задачей пастырства помочь человеку найти глубину покаяния, восстановить правильное духовное ощущение жизни в душе человека, правильное отношение к своему греху и к своему бессмертному человеческому достоинству, которое подвергается таким драматическим испытаниям у больных, когда двойничество выражено максимально».
Перечень психопатологиченских состояний, требующих внимания и участия пастырской психиатрии по Д.Е. Мелехову:
1. Припадки истерические, эпилептические и смешанные.
2. Нарастающее падение работоспособности, утомляемость, прогрессирующее снижение памяти и интеллектуальных способностей.
3. Резкое и прогрессирующее изменение основных черт характера, немотивированное и независимое от внешних условий развитие возбудимости, холодности, злобности, жестокости, тревожности, эмоциональной неустойчивости.
4. Повторяющиеся обманы зрения, слуха, обоняния, тактильные обманы, патологические ощущения в коже, ощущения воздействия электротоком и т. д.
5. Глубокие и стойкие или часто рецидивирующие состояния депрессии, тоски с безнадежностью, унынием, в особенности с мыслями о самоубийстве, или состояния беспричинной веселости с беспорядочно повышенной активностью, неконтролируемым наплывом мыслей и переоценкой своих возможностей.
6. Неуправляемые насильственные, навязчивые мысли, наплывы беспорядочных мыслей, непроизвольные остановки и обрывы в ходе логического процесса, ощущения искусственных, «сделанных», внушенных мыслей, возникающих под воздействием электротока, гипноза, радиоволн или бесоодержимости.
7. Яркие и повторяющиеся состояния «озарения», «прозрения», видения, голоса, не вытекающие из прежнего опыта и чуждые общей структуре личности.
8. Непреодолимая власть грубых биологических влечений, «хульных» мыслей, чуждых для основного ядра личности, упорное чувство богооставленности с унынием, отчаянием и с мыслями о самоубийстве.
9. Крайняя гордость, уверенность в правильности своих ошибочных суждений, вопреки очевидной реальности и объективному мнению окружающих (бредовые идеи ревности, изобретательства, реформаторства в гражданской и церковной жизни). Или, наоборот, комплекс приниженности, самоуничижения, как проявление тайной гордости и эгоцентризма.
Христианская оценка общественных представлений о психических заболеваниях.
Психические заболевания – это состояния человека, которые проявляются в нарушении способности сохранять свое внутреннее единство и свою целостность, в невозможности поддерживать оптимальный эмоциональный фон, адекватность поведения и восприятия окружающей действительности.
В течение столетий проявления психического нездоровья воспринимались как нечто негативное, что нужно было скрывать от других людей. Это связано со сложностями понимания внутреннего мира психически нездорового человека и причин изменения его поведения. Между тем, значительная часть страданий, переживаемая душевнобольными людьми, причиняется не самой болезнью, а непониманием, отвержением, презрительным и недостойным отношением со стороны окружающих.
Средства массовой информации на протяжении десятилетий формировали негативный образ пациентов, страдающих психическими заболеваниями, используя для этого нравственно недопустимые термины. Благодаря такому образу, непредсказуемое и агрессивное поведение психически больных людей стало рассматриваться едва ли ни как основная характеристика психически нездорового человека. Хотя в большинстве случаев преступления и насилия совершаются как раз людьми, никогда не страдавшими психическими расстройствами.
Кроме того бытует ошибочное и распространенное заблуждение о том, что психически больной человек не несет никакой ответственности за свои поступки, что не верно ни с религиозно-нравственной, ни с правовой точки зрения. Конечно же, существует очевидное различие между болезнью и ответственностью, однако, есть психические расстройства, которые предполагают высокую моральную и правовую ответственности пациента, например, расстройства сексуального поведения.
Вышеперечисленные обстоятельства демонстрируют необходимость просвещения и укрепления и совершенствования нравственных оснований как психически больных людей, так и общества в целом, в том числе, с использованием для этого опыта Церкви.
О возможности пастырской помощи психически больным людям.
С момента появления термина «психиатрия» в начале 19 века в этой медицинской дисциплине не прекращаются дискуссии о том, что такое душа. Для некоторых, по словам Святителя Феофана Затворника, «душа попала в химические элементы тела» [3]. Упрощенное биологическое представление о душе имело следствием преувеличение роли психофармакологического метода лечения пациентов, критика которого привела к антипсихиатрическому движению 60-70 годов прошлого века. Как известно, это движение началось в Италии, которая на законодательном уровне вывела оказание медицинской помощи всем душевнобольным за пределы психиатрических больниц с целью их адаптации к повседневной жизни.
Мы сегодня не будем обсуждать психиатрические методы лечения или богословские вопросы православного осмысления человеческой души. Нам важно разъяснить принципы пастырской помощи психически больным. Ответить на практический вопрос: кому из психически нездоровых пациентов может помочь священник и каким образом?
Согласно христианской антропологии, изложенной Святителем Феофаном Затворником [4], предметом познаний разума является Бог и Божественный порядок вещей. Благодать Святого Духа приводит человека в живое общение с Господом Иисусом Христом, вводя человека в духовный мир и показывая все сокровенные тайны Божии, которые он познает опытно и полно. Богопознание – это познавательная способность человеческого разума, которая может быть повреждена как грехопадением, так и болезнью. Разумеется, тем, кто никогда не имел опыта богообщения, неразумно говорить о Боге, потому что у них нет ещё личного опыта встречи с Ним. Основное проявление недолжного и болезненного состояния ума является неведение Бога. По словам псалмопевца Давида: «Рече безумен в сердце своем: несть Бог». Пастырская помощь таким пациентам вряд ли возможна, за исключением благотворительной деятельности Церкви.
Способность души, обращенная на познание видимого, тварного, конечного мира, называется рассудком. Нарушения рассудочной деятельности, – то есть безрассудство, – появляются в понятиях (неясность, запутанность и нестройность); в суждениях (опрометчивость, поспешность, изменчивость, поверхностность); в заключениях (недальновидность, предположительность). Таким образом, у душевнобольного человека с поврежденным рассудком может сохраняться способность разума видеть Бога, но опыт этого богообщения ему будет сложно выразить в понятиях и рассуждениях. И пастырь, и врач должны понимать, что верования такого пациента будут «встраиваться» в психопатологические проявления болезни, «преломляться» через призму измененных болезнью душевных возможностей. Однако это вовсе не означает, что вера психически больных является «псевдорелигиозным» проявлением болезни. Религиозная жизнь для таких людей будет возможна, как и духовная помощь им со стороны священнослужителей.
Необходимость совместных усилий священника и психиатра в деле врачевания психически больных пациентов.
Говоря о пастырской и психиатрической помощи, нужно помнить о том, что мы оказываем ее больному человеку, имеющему повреждение познавательной, чувствующей и действующей сил души. Однако страдающий душевным расстройством остается Образом и Подобием Бога, и относиться к нему следует так же, как к Образу Божию. Уважение к личности и к свободе душевнобольного – это необходимое условие, основанное на христианском милосердии. Оно очень похоже на воспитание детей. Любить своих детей – значит уважать их свободу. Родители прекрасно осознают риски злоупотребления детьми своей свободой. Но они также отдают себе отчет в том, что научить своих чад пользоваться ею – жизненно важная задача для их самостоятельной жизни. Господь создал не рабов, исполняющих волю господина, но любимых и любящих детей. И если Бог уважает свободу человека, можем ли мы, священнослужители и врачи, не уважать ее? Педагогическая миссия сближает служение духовенства и врачей-психиатров.
Мы не можем рассматривать психически больного человека как совершенно несвободное существо, за которого решения должны принимать его родственники и медицинский персонал. Поэтому при выборе форм медицинского вмешательства следует исходить из принципа наименьшего ограничения свободы пациента.
Психиатрия – это наука, посвященная лечению души. Церковь под врачеванием души понимает изменение нравственного состояния и отношения человека с другими людьми и Богом. Нужно ли такое изменение психически больного человека в системе оказания психиатрической помощи? Мы считаем, что необходимо. Ведь «психическое расстройство может изменять отношение человека к жизни, самому себе и обществу, а также отношение общества к человеку» [5]. А эти вопросы на протяжении многих столетий являются в христианстве предметом рассмотрения нравственного богословия и повседневной пастырской практики. С другой стороны, священнослужитель часто попросту не имеет возможности влиять на нравственные и социальные обстоятельства, в которых происходит оказание психиатрической помощи. Поэтому мы – представители духовенства и ученых из среды врачебного психиатрического сообщества, – утверждаем, что существует необходимость углубления взаимопонимания и сотрудничества духовенства и психиатров в вопросах оказания помощи психически больным пациентам.
(Из выступления митрополита Воронежского и Лискинского на секции «Попечение Церкви о душевнобольных» XXIХ Международных Рождественских образовательных 20 мая 2021 года, Москва.)
Одним из ярких представителей данного направления является Каледа Василий Глебович – доктор медицинских наук, профессор кафедры практического богословия Православного Свято-Тихоновского гуманитарного университета, преподаватель курса пастырская психиатрия. Василий Глебович внёс значительный вклад в развитие направления пастырской психотерапии и религиозной психопатологии, известен рядом исследований и публикаций по теме Особенности ведения психически больных православного вероисповедания.
Принцип совместного ведения больного психиатром и священником
Понятие психической нормы в действительности является очень условным и относительным
«Приходиться признать, что между здоровьем и болезнью нельзя провести никакой определенной грани, что между нормальными и патологическими ступенями существуют в жизни самые разнообразные и самые множественные переходные» (П.Б. Ганнушкин)
Критерии психического здоровья по Всемирной организации здравоохранения
– непрерывность, постоянство и идентичность своего физического и психического «Я»;
– постоянство и идентичность переживаний в однотипных ситуациях;
– критичность к себе и своей психической деятельности;
– адекватность силе и частоте средовых воздействий и социальным ситуациям;
– способность самоуправления поведением в соответствии с социальными нормами и законами;
– способность планировать и реализовывать свою жизнедеятельность;
– способность изменять поведение в разных ситуациях.
Психическое здоровье определяется рядом факторов: мировозренческих, биологических (в том числе генетических), социально-экономических факторов, и рядом факторов окружающей среды.
Согласно христианского миропонимания психическое здоровье – это результат гармонии, целостности и триединства духа, души и тела.
«Когда эти три сферы человеческой личности – дух, душа и тело, находятся в согласии, в гармонии друг с другом, что достигается только при условии преобладающего влияния сферы духа, можно говорить о здоровье». (Д.Е.Мелехов (1979)
Признаки патологичной веры
- Болезненно-искривленное толкование тех или иных догматов» с отсутствием должной чувственной глубины в понимании сущности религиозных действий.
- Нарушение критического отношения к собственной личности и формированием патологического религиозного поведения, несоответствующего критериям гармоничной, здоровой веры [Arterburn S., J. Felton 2001].
- Вытеснение стремления к полноценной духовной жизни утрированным исполнением религиозных ритуалов [Борисова О.А., 2017; Кондратьев 2017; Бровченко 2017].
Методы диагностики психических заболеваний
- Клинический метод- Наблюдение за больным- Расспрос больного
– Сбор анамнестических сведений
– Субъективный анамнез (со слов больного)
– Объективный анамнез (со слов родственников и ближайших знакомых)
- Психологический
- Нейровизуаляционный
- Нейрофизиологический
- Нейроиммунологический
- Молекулярно-генетический
Основные обязанности пастыря в отношении душевно больных
1.Помочь осознать, что имеющиеся у него переживания носят болезненный, а не духовно-мистический характер.
2. Помочь принять, что психическое заболевание есть крест, посланный человеку для его спасения, и перед ним не закрыто ни Царство Божие, ни возможность полноценного участия в жизни Церкви.
3. Содействовать обращению к специалисту в области психического здоровья, врачу, и в случае необходимости, систематическому лечению.
4. Помочь в борьбе с болезнью, а в ряде случаев — жить с некоторыми её симптомами, а также побудить к критическому осознанию и преодолению аномалий характера и коррекции поведения.
5. Недопустимо вмешиваться во врачебные назначения.
Основы социальной концепции церкви
“Выделяя в личностной структуре духовный, душевный и телесный уровни ее организации, святые отцы различали болезни, развившиеся “от естества”, и недуги, вызванные бесовским воздействием, либо ставшие следствиями поработивших человека страстей.
В соответствии с этим различением представляется одинаково неоправданным как сведение всех психических заболеваний к проявлениям одержимости, … так и попытка лечения любых духовных расстройств исключительно клиническими методами.
В области психотерапии оказывается наиболее плодотворным сочетание пастырской и врачебной помощи душевнобольным при надлежащем разграничении сфер компетенции врача и священника.”
Учёные о благотворном влиянии веры и духовности на психическое здоровье
- выраженность психогенной депрессии обратно пропорциональна степени религиозности (Smith T. B., McCullough M. E., Poll J. 2003),
- верующие люди, борющиеся с тяжелой болезнью, «более мотивированы на то, чтобы поддержать себя в духовном плане, также как и психологическом, социальном, и физическом» (Dein S., Pargament K. I.2012),
- «высокий уровень религиозности был взаимосвязан с большей силой духа и верой в собственные силы среди пациентов с серьезными психическими заболеваниями» (Yangarber-Hicks N. 2004),
- религиозные убеждения позволяют обрести «смысл в жизни, [душевный] комфорт, чувство собственного достоинства, уверенности в себе, одобрения, сострадания, надежды и любви» (Mohr S., Brandt P., Borras L. et al.2006),
- Количественные исследования демонстрируют, что религия и духовность могут быть важнейшим источником в выздоровлении (Fallot R.D., 2007),
- Религия сама по себе не только не вызывает душевных заболеваний, но во многом помогает справляться людям с психическими и телесными недугами. (В.Э.Пашковский, 2011).
Вопросы для самоконтроля:
- Дать определение понятиям: психиатрия, пастырская психиатрия.
- Чем вызвано к жизни возникновение пастырской психиатрии ?
- Как христианство относится к психическим и душевным заболеваниям ?
- Возможна ли совместная работа пастыря и врача-психиатра ?
- Кто из отечественных специалистов внёс наиболее значительный вклад в разработку направления пастырской психиатии ?
- Каковы признаки патологичной веры ?
- Каое влияние оказывает вера и духовность на течение и лечение психических и душевных недугов ?
